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附件2 食品生产企业农产品深加工典型模式申请书

企业名称:                                    
(加盖公章)
申请类型: 单独申请
作为申请主体共同申请 作为联合申请单位共同申请
 
联系人1:             职    务:             
传    真:             手    机:             
电子信箱:                                    
 
联系人2:             职    务:             
传    真:             手    机:             
电子信箱:                                    
 
 
申请日期 :    年    月    日

 
      
 
1.符合条件的食品生产企业,应根据《食品生产企业农产品深加工典型模式培育和推广办法》要求,编写和提交申请文件,内容应包括本申请书和相关佐证材料附件两部分。

2.申请企业应确保所填资料及信息真实、准确、客观,除特别说明的条目外,经营性数据均应来源于上一自然年度。在填写时应注意正确的计算单位,数据内容不得弄虚作假,一经发现将取消申请资格。

3.企业在提交申请材料时,需提供营业执照(副本)、上年度财务报告中相关内容、有关荣誉证书、知识产权证书、已发布的相关标准文本中相关内容、农产品品种证书、管理控制体系评价或认证证书、与农业生产主体签订的合作协议或购销合同、与从事农技农艺指导培训机构签订的委托培训协议、原料验收和分级分类标准或技术规范等佐证材料的扫描件或复印件,并附3-5分钟关于农产品原料基地建设、与农业生产主体建立紧密利益联结关系、以及利用农产品原料生产制造食品产品工艺过程、生产装备的视频材料(格式及分辨率不限)。必要时,企业需按要求对申请材料进行说明和补正。

4.主要荣誉:包括但不限于获得政府、行业组织有关认定或奖励,或由消费者权益组织、供应商授予的奖励等。如,企业获得驰名商标或企业标准领跑者称号、质量奖;产品获得地理标志产品、有机食品、绿色食品认定;原料生产基地获得全国绿色食品原料标准化生产基地认定等情况。

5.研发经费投入强度:企业年度研发经费投入占同期营业收入总额的比例。

6.营业收入增速:企业年度营业收入比上年度增加额与上年度营业收入的比值。营业收入利润率:企业年度利润总额与营业收入的比值。

7.其它技术能力相当的研发机构:包括但不限于经有关政府部门批准建设的相关领域技术研发机构,如,国家农产品加工技术研发分中心、国家水产品加工技术研发分中心等。

8.知识产权拥有情况:包括在我国境内申请的有效发明专利、实用新型专利、外观设计专利等。

9.参与制修订的标准:指标准的发布稿中明确将本企业或企业正式员工列为标准的主要起草单位或起草人之一。需附标准发布稿中的相关内容作为佐证材料。

10.农业种质资源:主要包括作物、畜禽、水产、农业微生物等种质资源。相关政府部门批准的农产品种质资源保护与开发利用机构:包括但不限于各类种质资源库、保护场(站)、保护区、种质圃等。品种证书:包括但不限于畜禽新品种证书、农作物品种审定证书、植物新品种权证书、水产新品种证书等相关政府部门颁发的证书。

11.管理控制体系:食品生产企业相关的各类管理控制体系评价或认证,包括但不限于ISO 9001质量管理体系、食品工业诚信管理体系、食品生产企业危害分析与关键控制点(HACCP)管理体系、ISO 18001职业健康管理体系、ISO 14001环境管理体系等。

12.本申请书中部分内容为选填项,若申请企业不存在相关方面的情况,则可不填写相应内容。两家企业以产业链上下游协作形式开展农产品深加工、希望联合申请典型模式的,需要分别填写本《申请书》,并经各自所在地省级工业化信息化主管部门、农业农村厅(局、委)、市场监管局(厅、委)盖章确认。其中“原料使用”“产业融合”“带动乡村经济发展”部分仅需要联合申请单位(原料提供方)在其《申请书》中填写,申请主体(食品生产方)不需填写。

 

一、企业基本情况
企业名称   生产地址  
经济类型 国有□ 集体□ 私营□ 个体□ 联营□ 股份制□ 外商投资□ 港澳台投资□ 其它经济类□
企业形式 有限责任□  股份有限□  股份合作制□  个人独资□  其它         □
所属大类行业 农副食品加工业□    食品制造业□    酒饮料和精制茶制造业□
具体行业   主导产品  
食品生产许可类别(食品生产许可证中“食品类别”内容)  
是否上市公司 □是,上市地点         ,股票代码        
□否
法定代表人  
营业执照注册号或统一社会信用代码   注册资本(万元)  
注册地址  
是否位于国家有关部门认定的革命老区、民族地区、边疆地区、“三区三州”等深度贫困地区、粮食主产县市或受新冠肺炎疫情影响较大地区等特殊区域 是□,地区名称          ,属于         类型地区
否□
总员工数量 (人)   具有本科及以上学历的员工数量(人)  
企业简介 主要包括:企业发展历程、业务范围、生产经营模式及特色,所取得的成绩和主要荣誉等。需附营业执照及所获荣誉证书扫描件等相关佐证材料(500字以内)
 
 
 

 
二、发展质量和水平
 
近3年生产经营和效益情况 年度 营业收入(万元) 营业收入同比增速(%) 利润总额(万元) 营业收入利润率(%)
20    年        
20    年        
20    年        
企业注册日期   是否为高新技术企业  
□国家级 □省级 □市级 高新技术企业
□否
建有工程技术研究中心、重点实验室、企业技术中心、粮食技术创新(转移)平台或其它技术能力相当的研发机构 □国家级□省级□市级工程技术研究中心,名称                       
□国家级□省级□市级重点实验室,名称                                             
□国家级□省级□市级企业技术中心,名称                                             
□国家粮食技术创新(转移)平台,名称                      
□其它技术能力相当的研发机构,名称                          
□否
上年度研发经费投入总额(万元)   研发经费投入强度(%)  
上年度产品总产量(吨)  
上年度以主原料生产的产品情况   产品名称 产量(吨) 销售额(万元) 产品在国内同类企业中的排名
主导产品       □前3   □前10
□其他
其他产品       □前3   □前10
□其他
      □前3   □前10
□其他
      □前3   □前10
□其他
      □前3   □前10
□其他
上年度产品线上销售额(万元)   上年度产品线上销售量(吨)  
线上销售网店地址链接  
上年度产品出口量(吨)   上年度产品出口额(万元)   主要出口国家和地区  
采购自联合申请单位或销售给申请主体的初加工农产品情况[仅供两家单位联合申请时填写) 初加工农产品名称   初加工农产品数量(吨)  
科技创新总体情况 主要包括:企业自行或与相关科研机构联合开展技术、工艺、装备、产品等研发,实验设备等基础设施投入,科技创新人员配备,承担国家、省市级有关项目,获得科技进步、技术发明等科技创新奖项,参与法规、政策、技术规范制修订的情况等。需附相关佐证材料。(500字以内)
知识产权情况明细(需附相关知识产权证书等佐证材料) 有效发明专利数量   有效实用新型专利数量   有效外观设计专利数量  
序号 专利名称 类别(发明/实用新型/外观设计) 专利号 授权公告日期 专利权人 是否有效
1           是□ 否□
2           是□ 否□
3           是□ 否□
……           是□ 否□
主要包括:拥有有效专利的情况、相关专利名称、申请或批准时间、法律状态、编号等。需附相关知识产权证书扫描件等佐证材料。(300字以内)
三、原料使用(两家单位联合申请典型模式的,本部分仅需提供初加工原料的联合申请单位填写)
上年度使用的农产品原料总量(吨)  
上年度主要农产品原料使用情况
  原料名称 是否为经培育或遴选适用于食品加工的专用品种 具体品种名称 上年度使用量(吨) 上年度平均收购价格(元/kg) 在总原料使用量中的占比(%) 其中来自自身原料基地或稳定合作对象的原料数量(吨) 使用量在国内同类企业中的排名
主申请原料情况   □是
□否
          □前3   
□前10
□其他
  □是
□否
          □前3   
□前10
□其他
  □是
□否
          □前3   
□前10
□其他
其他农产品原料情况   □是
□否
          □前3   
□前10
□其他
  □是
□否
          □前3   
□前10
□其他
  □是
□否
          □前3   
□前10
□其他
专用农产品原料品种开发利用情况(仅限于主申请原料) 拥有的品种证书情况 序号 品种名称 证书类别 证书编号 发证机关
1        
2        
3        
主要包括:培育或遴选专用农产品原料品种情况、所采用的专用原料品种名称、加工适用性特点、在行业内应用情况、是否具有自主知识产权等。(500字以内)
特色稀有农产品原料保护情况 是否建有相关政府部门批准的农产品种质资源保护与开发利用机构
 
是□ 机构名称                     
     批准单位                                          
否□
主要包括:是否以全国范围内种植、养殖规模较小的农产品作为原料,或当前企业生产经营模式对特色、稀有农产品种质资源保护和扩大繁育工作的积极作用等。应说明原料品种稀缺性、全国种养殖规模、主要地区分布及扩大繁育规模的主要困难等。(500字以内)
四、产业融合与技术培训指导(两家单位联合申请典型模式的,本部分仅需提供初加工原料的联合申请单位填写)
自有或存在长期合作关系的原料生产基地情况 □农林类农产品原料基地,总种植面积为           亩
□畜牧类农产品原料基地,总养殖规模为        头(牲畜)或           万只(禽类)

 
原料基地覆盖的县、乡名称   原料基地覆盖的地域面积(平方公里)  
是否位于“中国特色农产品优势区”内 是□
否□
所在“中国特色农产品优势区”名称  
 
带动从事农业生产的农户数量(户)   带动从事农产品原料生产的人员数量(人)   企业配备专职农技农艺人员数量(人)  
与农业生产经营主体建立紧密利益联结机制的情况 主要包括:原料基地的基本情况,所在地区分布,以订单农业等方式与新型农业经营主体建立利益联结,或与小农户建立多种合作模式的具体做法,需附与新型农业经营主体或小农户签订的合作协议、购销合同等佐证材料。主要通过市场渠道采购农产品原料的,需要对采购情况、原料来源地等作出说明(1000字以内)
技术培训与职业指导 主要包括:配备专门农技农艺人员或委托专业机构,对农业生产主体进行技术指导,以及开展培训的情况,包括委托技术指导和培训内容、主要方式、数量、频次、覆盖范围等,需附委托专业机构开展指导或培训的合作协议等佐证材料。(300字以内)
原料验收和分类 主要包括:配备专职农产品原料质量管理人员、建立原料验收和分级分类标准或技术规范等情况,需附相关标准或技术规范的文本或扫描件等佐证材料。(300字以内)
五、质量安全管控
质量安全管理控制体系建设 □通过ISO 9001质量管理体系认证
□通过食品生产企业诚信管理体系评价
□通过食品生产企业危害分析与关键控制点(HACCP)管理体系认证
□通过其它管理体系认证或评价                                                 
主要包括:建立企业食品安全管理机构和制度,开展食品安全自查、质量安全管控,近3年接受监督检查和监督抽检,以及通过相关认证、评价的详细情况。需附认证、评价证书等相关佐证材料。(300字以内)
追溯体系建设 □是 □否 建立覆盖从原料到产品的全生命周期食品安全追溯体系
□是 □否 食品安全追溯体系实现了全程信息化
□是 □否 通过互联网向消费者提供追溯信息查询服务
追溯信息查询系统网址链接:                                 
追溯体系建设的简要情况。(300字以内)
牵头或参与制修订现行国家标准、行业标准、地方标准、团体标准情况(需附相关标准封面及起草人信息页等佐证材料) 序号 标准名称 标准编号 标准类别(国家/行业/地方/团体标准) 参与形式(牵头/参与单位)
1     □国家     □行业
□地方     □团体
□牵头 □参与
2     □国家     □行业
□地方     □团体
□牵头 □参与
3     □国家     □行业
□地方     □团体
□牵头 □参与
    □国家     □行业
□地方     □团体
□牵头 □参与
六、带动乡村经济发展
是否实现农产品原料就地加工转化 □是□否 农产品原料基地与生产基地距离(千米)  
增加农民收入 主要包括:当地农业生产总体情况,农民平均收入水平,从事本农产品原料生产相对当地其它农业生产在增加农民收入或拓宽增收渠道方面的比较优势等。(500字以内)
促进非农就业 主要包括:加大农产品原料就地加工转化比例,向农村劳动力提供非农就业机会,并开展培训和就业服务的情况。(300字以内)
环境保护和资源综合利用 主要包括:对推动农村资源节约、环境保护和废弃物综合利用,体现粮食适度加工理念、促进节粮减损和保障粮食安全的积极作用。(300字以内)
非遗保护和传承 主要包括:对传统饮食文化或食品加工工艺等非物质文化遗产保护和传承的促进作用。(300字以内)
七、引领示范作用
承诺入选典型模式后将积极参与相关分享交流活动 □是 □否
引领示范性 主要包括:在食品产品开发、农产品原料高值化利用等方面有关做法的新颖性、成熟度、推广复制可行性等。(500字以内)
八、无违法、违规情况声明
备注
 
                   公司郑重声明:
 
本单位近三年内未出现因食品安全监督检查或监督抽检不合格受到行政处罚的情况,未发生食品安全事故,无环境违法记录;获中央财政资金支持的项目在绩效评价、监督检查中未出现违法违规行为。
 
                                            公司(盖章)
                                                年   月   日
 
地方相关部门盖章确认
 
 
 
工业和信息化主管部门         农业农村厅(局、委)       市场监管局(厅、委)
      年    月    日               年    月    日               年    月    日